2019年12月武漢出現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019 ， COVID-19) 疫情 ，簡稱新冠肺炎。經(jīng)過3個多月的積極防控，疫情得到有效遏制。在防控期間，為應(yīng)對疫情傳染能力強、患者數(shù)量大、專用床位緊張等問題，參照2003年抗擊非典期間北京小湯山醫(yī)院模式，建立武漢火神山醫(yī)院作為新冠肺炎專科醫(yī)院。醫(yī)院自建立以來，立足疫情防控標(biāo)準(zhǔn)和新冠肺炎特征，根據(jù)火神山醫(yī)院人員配置和裝備配備實際，通過制定多項感染控制與預(yù)防措施，加強重點科室、重點環(huán)節(jié)及人員的管理，達到了“零感染”的目標(biāo)。
一、火神山醫(yī)院概況
醫(yī)院總建筑面積3.39X104km2，編設(shè)床位1000張，開設(shè)重癥監(jiān)護病區(qū)、重癥病區(qū)和普通病區(qū)3個病區(qū)，設(shè)置感染控制、檢驗、特診、放射診斷等輔助科室，不設(shè)門診。病房配有負壓裝置和新風(fēng)系統(tǒng)，診療設(shè)施全面。醫(yī)療力量來自全軍不同的醫(yī)療衛(wèi)生單位，由聯(lián)勤保障部隊所屬醫(yī)院抽組與先期抵達的陸軍軍醫(yī)大學(xué)、海軍軍醫(yī)大學(xué)、空軍軍醫(yī)大學(xué)的3個救援隊共450人納人統(tǒng)一編組。此外，從解放軍疾病預(yù)防控制中心、軍事科學(xué)院軍事醫(yī)學(xué)研究院抽組專家組成聯(lián)合專家組，現(xiàn)地指導(dǎo)醫(yī)院疫情防控工作。
二、院內(nèi)感染控制與預(yù)防措施
為達成治愈率最高，死亡率最低，醫(yī)務(wù)人員零感染，收治患者零投訴的目標(biāo)，參考國家衛(wèi)生健康委員會《醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(第一版)》相關(guān)原則和規(guī)范，結(jié)合火神山醫(yī)院自身特點，醫(yī)院從制度、組織、培訓(xùn)等方面采取一系列防控措施，有效阻止新冠肺炎在院內(nèi)的感染。截止2020年3月10日，醫(yī)院共收治患者2404名，重癥496名，死亡45名，治愈出院1340名，未發(fā)生醫(yī)務(wù)人員院內(nèi)感染事件，取得良好效果。
1、建立感控管理組織與制度
火神山醫(yī)院成立以來，在院黨委堅強領(lǐng)導(dǎo)下，抽組各科人員構(gòu)建醫(yī)院感控工作領(lǐng)導(dǎo)小組、辦公室、專家組、督導(dǎo)組和病區(qū)感控工作組共5個感控工作組織，實施分級負責(zé)，確保權(quán)責(zé)明確，指揮反饋順暢;建立領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任制、分片負責(zé)制、督導(dǎo)檢查制、工作例會制、請示報告制等5個制度。在感控制度方面，建立以醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度、消毒隔離管理制度、安全注射管理制度和醫(yī)院污水管理制度為核心的基本制度;積極督促各單位領(lǐng)導(dǎo)切實履責(zé)，分析研判感控工作形式和問題;強化所屬人員感控意識，嚴(yán)格組織落實各項感控工作制度、規(guī)范和要求;優(yōu)化工作流程，加強感控培訓(xùn)，通過不定期檢查等形式，尋找工作不實之處，為院內(nèi)感染控制與預(yù)防提供制度保障。
2、建立重點科室感染管理防護制度
針對火神山醫(yī)院特點，感控組和專家對病房、檢驗、影像等重點科室的環(huán)境消毒、醫(yī)務(wù)人員自身防護用品穿脫、污染物處理等進行現(xiàn)場討論論證，對照防控規(guī)范制定各種流程和制度，特別對重癥監(jiān)護室的負壓病房、新風(fēng)系統(tǒng)制定監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)制度。對特殊科室，如檢驗科、放射科、B超室、接診科等分別制定感染防控流程和方法。對銳器傷、暈厥等突發(fā)事件制定應(yīng)急預(yù)案和工作流程，制定院內(nèi)感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程等。通過各項感染管理防護制度的建立，有效掌握醫(yī)院感染防控要點執(zhí)行情況。
3、加強重點環(huán)節(jié)感染防控管理
(1)手衛(wèi)生和防護服穿脫的感控管理
按照GB15982-2012《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》，在工作中嚴(yán)格采取手衛(wèi)生措施，特別強調(diào)在接觸患者前、清潔/無菌操作前、可能接觸患者體液后、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后的5個時刻，對手衛(wèi)生依從性進行檢查;對個人防護用品穿脫流程中的脫衣過程，特別強調(diào)每脫一件都嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生措施。各科室穿脫更衣間安裝監(jiān)控系統(tǒng)，實時監(jiān)測醫(yī)護人員穿脫流程，一旦發(fā)現(xiàn)問題立即視頻通話，及時督導(dǎo)改進。專家組對重點科室加強督導(dǎo)，對存在問題隨時隨地予以解決。
(2)負壓病房的感控管理
建設(shè)和維護負壓病房是達到傳染病感控要求的必要條件。每間病房2~3人，設(shè)有專用的獨立衛(wèi)生間，除配有空調(diào)、氧氣裝置、監(jiān)護儀等醫(yī)療設(shè)備外，房間內(nèi)還有空氣凈化消毒器等。此外根據(jù)負壓病房要求，在清潔區(qū)和半污染區(qū)分別安裝了負壓壓力表，動態(tài)監(jiān)測負壓病房氣流流向，保證氣流流向從清潔區(qū)流向污染區(qū);制定病區(qū)負壓監(jiān)測管理規(guī)定，要求每4~6h進行檢查并登記簽名，發(fā)現(xiàn)異常情況及時維修，確保空氣質(zhì)量達到要求。
(3)復(fù)用物品的感控管理
在非常時期醫(yī)療物資緊缺的狀態(tài)下，感控科對醫(yī)用設(shè)備嚴(yán)格按照復(fù)用消毒流程進行消毒。對于醫(yī)務(wù)人員穿脫的洗手衣、拖鞋，特別是護目鏡，集中清洗消毒，使用1000mg/L含氯消毒液浸泡至少30min以上;對于醫(yī)療器械，如纖維支氣管鏡，則根據(jù)《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》制定纖維支氣管鏡清洗消毒流程，并進一步完善專科醫(yī)院的集中消毒和管理，以達到理想的效果。
(4)醫(yī)療廢物的感控管理
醫(yī)療廢物的處理關(guān)系到醫(yī)院的生物環(huán)境安全，對控制新冠肺炎播散有重要影響。依據(jù)制定的醫(yī)療垃圾管理工作制度，嚴(yán)格開展醫(yī)療垃圾分類收集、分區(qū)處理，在醫(yī)療垃圾運送管理、儲存交接、轉(zhuǎn)移登記等方面進行明確的規(guī)定和管理;對患者血液、分泌物、嘔吐物和排泄物等污染物進行規(guī)范消毒，對病原標(biāo)本進行壓力蒸汽或化學(xué)消毒處理;特別對醫(yī)院患者的廚余垃圾進行專門的管理規(guī)范，在病區(qū)醫(yī)療垃圾暫存點專門設(shè)帶有標(biāo)識的廚余垃圾桶，轉(zhuǎn)運垃圾時，按規(guī)定容量雙層包扎，由物業(yè)部門負責(zé)將廚余垃圾從醫(yī)院垃圾暫存點運出，并按相關(guān)規(guī)范處理。
(5)環(huán)境、物體表面和空氣消毒
對環(huán)境和物品表面使用1000mg/L的含氯消毒劑擦拭或噴灑消毒，作用30min,每日2~3次。清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)的清潔與消毒要分區(qū)專用，標(biāo)記分明。空氣消毒采用等離子消毒機、含氯消毒劑、二氧化氯消毒劑、紫外線等每日2~3次進行消毒，應(yīng)急狀態(tài)下采取人工噴霧器。感控人員對三區(qū)每天進行督導(dǎo)，檢查落實情況。
(6)日常生活安全的重點感控防護
清潔區(qū)環(huán)境衛(wèi)生消毒也是感控措施的重點。辦公室桌面、電腦等要求每日清潔消毒;住宿房間單人居住，定期通風(fēng)消毒;消毒液嚴(yán)格按照比例濃度配制，消毒物品與生活物資、食品飲水分開放置，防止刺激皮膚和呼吸道。
4、組織全院人員管控培訓(xùn)
組織全院醫(yī)務(wù)人員、行政管理人員及工勤人員按崗位、分層次開展預(yù)防和控制醫(yī)院感染相關(guān)知識和技能的培訓(xùn)。規(guī)范穿脫防護品流程、醫(yī)療廢物處理、標(biāo)本采集等相關(guān)工作流程，嚴(yán)格無菌操作，加強預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全和醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。
(1)穿脫防護用品流程培訓(xùn)
通過攝制防護用品穿脫流程錄像、繪制流程圖，對醫(yī)務(wù)人員進行反復(fù)訓(xùn)練，使之熟練掌握，經(jīng)考核合格后方可進人病房工作。感控組對病房布局、三區(qū)劃分等予以標(biāo)識，并張貼防護用品穿脫流程圖，隨時提醒、檢查穿脫步驟，確保防護到位。這是守住底線，保證零感染的首要任務(wù)。
(2)線上感控理論知識教育
開設(shè)線上“學(xué)唄課堂”，幫助醫(yī)務(wù)人員利用業(yè)余時間進行感控理論知識學(xué)習(xí)，課程涉及新冠肺炎診療方案、防控方案、醫(yī)院感控各項規(guī)章制度等，并在網(wǎng)上進行感控理論知識考核，考核不合格人員需進行補考。通過學(xué)習(xí)，院內(nèi)感染防控工作取得明顯進步，操作和流程等執(zhí)行更為規(guī)范。
(3)感控聯(lián)絡(luò)員培訓(xùn)
采取集中理論培訓(xùn)與實踐相結(jié)合的方式，對各科室感控聯(lián)絡(luò)員進行培訓(xùn)。從醫(yī)院的架構(gòu)、醫(yī)院制度、消毒措施、垃圾分類、傳染病上報等知識培訓(xùn)，到各科室存在問題的現(xiàn)場答疑等，使感控聯(lián)絡(luò)員對科室存在的問題能及時反映并進一步改進，有效起到上傳下達的作用。
三、思考與建議
火神山醫(yī)院的建設(shè)充分參考了2003年小湯山醫(yī)院的設(shè)計和布局，在收治病種、人員和科室構(gòu)成等方面相似，院內(nèi)感控在兩次抗疫行動中面臨同樣艱巨挑戰(zhàn)。火神山醫(yī)院和小湯山醫(yī)院的抗疫實踐證明，嚴(yán)明、嚴(yán)格、嚴(yán)謹?shù)母锌厥怯行Х乐卧簝?nèi)感染的關(guān)鍵點和支撐點，為今后應(yīng)對傳染性突發(fā)事件提供了寶貴經(jīng)驗。
1、完善感控應(yīng)急制度和預(yù)案
組建火神山醫(yī)院之初，我院從平時院內(nèi)感控工作出發(fā)，由上而下、層層理順，建立組織架構(gòu)、工作流程、操作規(guī)范等一系列制度和標(biāo)準(zhǔn)，集中學(xué)習(xí)和督導(dǎo)檢查兩手抓，統(tǒng)一思想、統(tǒng)一目標(biāo)、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，將院內(nèi)感染控制工作與病患救治置于首位，為火神山醫(yī)院感控工作的順利開展奠定了基礎(chǔ)。
應(yīng)急醫(yī)院的感控工作相較于平時醫(yī)療具有其特點。一是建設(shè)周期短，設(shè)施配置不足。具體體現(xiàn)在科室溝通不及時、病房漏水、下水道不暢、通風(fēng)不良、防護用品消耗量大、儲備不足等問題。二是銳器傷、暈厥、個人防護用品破損等突發(fā)風(fēng)險現(xiàn)實存在。三是缺乏后備力量支持，包括設(shè)備維修、醫(yī)務(wù)人員和轉(zhuǎn)診(院)條件。
因此，建立“實地性”“實踐性”的應(yīng)急預(yù)案，是科學(xué)應(yīng)對突發(fā)風(fēng)險，保障疫情救治平穩(wěn)進行的重要前提，是與感控制度、標(biāo)準(zhǔn)同等重要的舉措。既要在事前集中研究、集思廣益，更要在事后重點總結(jié)、分析討論，不斷完善感控應(yīng)急制度和預(yù)案，規(guī)范突發(fā)事件的處理方式方法，有效預(yù)防和控制不良后果。因此，我院先后制定了傳染病職業(yè)暴露、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生暈倒意外等預(yù)案，有效處置了針刺傷暴露等突發(fā)情況，為維護醫(yī)院正常運行，保護患者和醫(yī)務(wù)人員生命安全提供了保證。
2、精準(zhǔn)拿捏感控工作要點
雖然火神山醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員抽組自各大軍隊醫(yī)院的精兵良將，但大多數(shù)并未接觸過新冠肺炎病例，甚至也沒有嚴(yán)重急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)的醫(yī)療處置經(jīng)驗，對傳染病防控的了解停留在日常醫(yī)療工作和學(xué)習(xí)，缺乏實踐經(jīng)驗。因此，首要工作是統(tǒng)一認識、統(tǒng)一思想。通過召開出征儀式、感染防治等專題會議凝聚思想，提高醫(yī)務(wù)人員責(zé)任感、使命感，把零感染的目標(biāo)同人員思想、自身防護和患者救治緊密結(jié)合，嚴(yán)格落實感控制度。第二，在工作過程中加強患者管控，減少無關(guān)人員出人，減少交叉感染機會;對各區(qū)工作全程督導(dǎo)和監(jiān)控，嚴(yán)格把控每一崗位、每一人員、每一流程，減少職業(yè)風(fēng)險暴露;重視醫(yī)療垃圾和生活垃圾處理，專人管理、專人負責(zé)，嚴(yán)密控制感染源、切斷傳播途徑，保護周圍環(huán)境和人民生命健康安全;嚴(yán)格工作生活制度，嚴(yán)禁聚集性活動，必要會議需佩戴口罩，做到令行禁止、有禁則止;工作間隙利用網(wǎng)絡(luò)開展培訓(xùn)。
應(yīng)急醫(yī)院的建設(shè)和運行不但要考慮術(shù)業(yè)有專攻的專業(yè)問題，也要具備工作有先后的處理思路，要依據(jù)疾病和醫(yī)院特點，精準(zhǔn)拿捏各階段感控工作要點，系統(tǒng)高效地完成防疫抗疫任務(wù)。
3、重視感控人才隊伍建設(shè)與技能培訓(xùn)
在本次抗疫行動中，我院感控部門出色完成了任務(wù)，但是工作中也發(fā)現(xiàn)一些問題。按照規(guī)定，250張床位應(yīng)配備1名感控專職人員，但實際工作中負責(zé)的人數(shù)遠大于250人。感控人員工作強度大，加班至深夜已是常態(tài)，這在短時間內(nèi)固然是權(quán)宜之計，但長此以往，勢必影響感控工作質(zhì)量。目前從事感染控制的專職人員多來自臨床醫(yī)學(xué)、護理、公共衛(wèi)生和檢驗等專業(yè)，人員年齡偏大，并且缺乏感控專業(yè)職稱晉升途徑，多掛靠臨床或行政職稱，日常培訓(xùn)和人才培養(yǎng)模式在國內(nèi)也相對匱乏，造成感控人才隊伍不夠?qū)I(yè)、不夠穩(wěn)定。
結(jié)合現(xiàn)行的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式和感控專業(yè)需要臨床醫(yī)學(xué)背景的現(xiàn)實情況，可在臨床醫(yī)學(xué)本科教育的基礎(chǔ)上，增設(shè)感染控制碩士或博士學(xué)位，至少應(yīng)增加感控專業(yè)必修課程和實習(xí)，提供職業(yè)職稱上升途徑。在繼續(xù)教育方面，建立輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)計劃，選拔帶教老師、遴選培訓(xùn)基地，由衛(wèi)生主管部門進行認證，下發(fā)資格憑證。在工資待遇方面，由于感控科室效益隱性，往往處于效益分配的末位，這低估了感控在醫(yī)院運行中的作用，打擊了感控人員的從業(yè)積極性，因此，應(yīng)適當(dāng)提高感控等職能科室人員的待遇。
目前，感控技能培訓(xùn)的主要形式包括各級學(xué)術(shù)會議、單位進修、參觀交流等，在培訓(xùn)課程安排上缺乏整體性、計劃性，培訓(xùn)時間短、頻率低，且存在課程安排沖突、教學(xué)內(nèi)容老套等問題，培訓(xùn)效果難以保證。因此，探索規(guī)范化的職業(yè)培訓(xùn)是提高感控專業(yè)性的重要途徑。通過以往實踐，學(xué)術(shù)會議、短期進修、在線論壇和專業(yè)技能培訓(xùn)班是現(xiàn)階段較為可行的方式。針對將來醫(yī)院感染管理防控培訓(xùn)，可通過現(xiàn)場教學(xué)、視屏教學(xué)、問卷等形式，將感控知識理論結(jié)合臨床實踐，分不同層次培訓(xùn)，主要培訓(xùn)傳染病防治方法、各種技術(shù)規(guī)范和傳染病防控方案等內(nèi)容，加強應(yīng)急預(yù)案、處理流程的規(guī)范化和制度化。
四、小結(jié)
火神山醫(yī)院是為應(yīng)對新冠肺炎在極短時間內(nèi)建設(shè)完成的應(yīng)急傳染病醫(yī)院，在診療工作中，加強院內(nèi)感染控制與預(yù)防是提高救治效果、保護醫(yī)護人員生命健康安全的重要舉措。經(jīng)過一個多月的醫(yī)療工作實踐，在感控專家和醫(yī)務(wù)人員的共同努力下，不僅制定了相應(yīng)感控制度，還在科室管理、人員培訓(xùn)、督導(dǎo)檢查等各方面多項并舉，將感控工作落在實處。火神山醫(yī)院在感控工作方面的重要經(jīng)驗，可為未來應(yīng)急醫(yī)院應(yīng)對類似傳染病過程中的感控工作提供參考和借鑒。